LAST CALL : Chapitre 10
LE CHANTIER LAROQUE : REFONDER LE MODÈLE
Le pendant social du Plan Monge. Si Monge fournit l’instrument — voir ce que la France dépense réellement —, le Chantier Laroque fournit ce qui manque encore : un pilote…
Le pendant social du Plan Monge. Si Monge fournit l’instrument — voir ce que la France dépense réellement —, le Chantier Laroque fournit ce qui manque encore : un pilote. L’auteur part d’un constat qui n’est pas budgétaire mais fonctionnel : le problème du modèle social français n’est pas seulement son coût, c’est qu’il protège de plus en plus mal parce qu’il est devenu illisible. Trop de financeurs, trop de pilotes, trop de dispositifs, trop de responsabilités diluées. Un système peut survivre à un manque d’argent ; il survit difficilement à l’absence de responsable. Le chapitre distingue donc ce qui doit être préservé — l’universalité, la solidarité, l’indivisibilité — de ce qui doit être refondé : le pilotage, la responsabilité, le contrôle, l’évaluation. La formule qui le résume tient en six mots : 1945 a fondé, 1981 a dévié, 2027 doit refonder.
1945 A FONDÉ, 1981 A DÉVIÉ Le chapitre s’ouvre sur une reprise du slogan de 1981 — changer la vie — que l’auteur juge juste dans son principe. Un peuple sorti de trente années…
1945 A FONDÉ, 1981 A DÉVIÉ
Le chapitre s’ouvre sur une reprise du slogan de 1981 — changer la vie — que l’auteur juge juste dans son principe. Un peuple sorti de trente années de croissance avait le droit de demander mieux que la prospérité matérielle. Mais la promesse a été dissociée de sa condition : une base productive solide, capable de financer durablement le modèle social.
L’auteur prend soin de ne pas surcharger 1981 de tous les torts. Le déclassement industriel a des causes plus profondes — mondialisation, chocs énergétiques, désindustrialisation occidentale, révolution numérique mal négociée. Ce que 1981 a installé, c’est une dérive d’un autre ordre : l’idée qu’un modèle social pouvait s’élargir et s’étendre sans jamais être refondé. La dépense est devenue un substitut à la réforme, la générosité un mode de gouvernement, la promesse un verrou.
Quarante-six ans plus tard, le Chantier reprend la promesse en l’inversant. 1981 voulait changer la vie en élargissant la dépense ; le Chantier veut la changer en rendant la dépense efficace.
Le diagnostic opérationnel tient en un double déficit, sur les 510 milliards du bloc social hors retraites. Pas de pilote, d’abord : sept autorités décident sur la santé, autant sur la solidarité, quatre ministères se partagent les aides aux entreprises, et personne ne tranche. Pas d’outil, ensuite : les fichiers sociaux restent cloisonnés entre caisses, les bases de ressources ne se recoupent pas, l’État vote la dépense sans savoir ce qu’il finance.
De là découle la répartition des rôles entre les deux grands chantiers du livre, qui explique pourquoi ils sont indissociables. L’autorité sans l’outil produit un pilote aveugle ; l’outil sans l’autorité produit des tableaux de bord détaillés que personne n’utilise pour décider. Le Plan Monge traite le déficit d’outil : les modèles spécialisés santé, solidarité et aides aux entreprises rendront l’arbitrage opérable — voir avant de décider, mesurer avant d’arbitrer, documenter avant de trancher. Reste le second déficit, celui du pilote, et c’est l’objet du Chantier Laroque : clarifier les arbitrages et refonder l’architecture de pilotage du modèle social.
L’ordre compte autant que le contenu, et l’auteur y insiste : ce n’est pas une réforme de structures suivie d’une modernisation technique, mais l’inverse. L’instrument précède le pilote, qui précède l’architecture — séquence qu’il documentera par le cas danois.
Le chapitre s’ouvre sur une reprise du slogan de 1981 — changer la vie — que l’auteur juge juste dans son principe. Un peuple sorti de trente années de croissance avait le droit de demander mieux que la prospérité matérielle. Mais la promesse a été dissociée de sa condition : une base productive solide, capable de financer durablement le modèle social.
L’auteur prend soin de ne pas surcharger 1981 de tous les torts. Le déclassement industriel a des causes plus profondes — mondialisation, chocs énergétiques, désindustrialisation occidentale, révolution numérique mal négociée. Ce que 1981 a installé, c’est une dérive d’un autre ordre : l’idée qu’un modèle social pouvait s’élargir et s’étendre sans jamais être refondé. La dépense est devenue un substitut à la réforme, la générosité un mode de gouvernement, la promesse un verrou.
Quarante-six ans plus tard, le Chantier reprend la promesse en l’inversant. 1981 voulait changer la vie en élargissant la dépense ; le Chantier veut la changer en rendant la dépense efficace.
Le diagnostic opérationnel tient en un double déficit, sur les 510 milliards du bloc social hors retraites. Pas de pilote, d’abord : sept autorités décident sur la santé, autant sur la solidarité, quatre ministères se partagent les aides aux entreprises, et personne ne tranche. Pas d’outil, ensuite : les fichiers sociaux restent cloisonnés entre caisses, les bases de ressources ne se recoupent pas, l’État vote la dépense sans savoir ce qu’il finance.
De là découle la répartition des rôles entre les deux grands chantiers du livre, qui explique pourquoi ils sont indissociables. L’autorité sans l’outil produit un pilote aveugle ; l’outil sans l’autorité produit des tableaux de bord détaillés que personne n’utilise pour décider. Le Plan Monge traite le déficit d’outil : les modèles spécialisés santé, solidarité et aides aux entreprises rendront l’arbitrage opérable — voir avant de décider, mesurer avant d’arbitrer, documenter avant de trancher. Reste le second déficit, celui du pilote, et c’est l’objet du Chantier Laroque : clarifier les arbitrages et refonder l’architecture de pilotage du modèle social.
L’ordre compte autant que le contenu, et l’auteur y insiste : ce n’est pas une réforme de structures suivie d’une modernisation technique, mais l’inverse. L’instrument précède le pilote, qui précède l’architecture — séquence qu’il documentera par le cas danois.
TOUS LES MODÈLES ONT EU UN PILOTE Pour établir que la question du pilote est la bonne, l’auteur remonte aux fondations des grands modèles sociaux — et constate que chacun est né…
TOUS LES MODÈLES ONT EU UN PILOTE
Pour établir que la question du pilote est la bonne, l’auteur remonte aux fondations des grands modèles sociaux — et constate que chacun est né d’un arbitrage tranché par une autorité identifiée.
En 1881, Bismarck tranche ce que la France refuse encore de trancher en 2026 : le périmètre du socle obligatoire. Sa réponse, déployée par les lois de 1883, 1884 et 1889, fixe pour un siècle le modèle continental. La protection sera obligatoire, financée par des cotisations partagées plutôt que par l’impôt général ; les caisses locales garderont leur ancrage territorial sous tutelle d’État ; pas de double assurance sur le socle. Le pilote, ce sont l’Empereur, son Chancelier et le Reichstag, qui tranchent en quelques mois ce que d’autres nations mettront un demi-siècle à débattre.
Soixante-sept ans plus tard, Attlee et Bevan tranchent à Londres dans l’autre sens. Le gouvernement travailliste décide en quelques mois de nationaliser les 3 545 hôpitaux du royaume, d’imposer la gratuité au point d’usage, de financer le système par l’impôt général. Et sur la liberté d’installation — question que la France n’a jamais posée depuis 1945 et qui la rattrape par les déserts médicaux — Bevan tranche aussi : les hospitaliers deviendront salariés, en rupture assumée avec la pratique antérieure ; les généralistes resteront indépendants mais payés à la capitation. Il a fait passer la réforme contre une partie du corps médical britannique : il n’a pas négocié, il a tranché.
Laroque, en 1945, est mandaté par de Gaulle via Alexandre Parodi. Il choisit la gestion paritaire plutôt qu’étatique, opte pour un financement par cotisations partagées, accepte une universalité progressive partant des salariés du privé, et pose les quatre branches qui structurent encore le système. Le pilote n’est pas l’État seul : c’est le compromis institutionnel qu’il a structuré entre l’État, le patronat et les syndicats. Mais il y avait bien un pilote, et il a tranché.
Et tous, sans exception, se sont refondés depuis. Aux Pays-Bas, le ministre Hoogervorst dépose en 2005 la Zorgverzekeringswet, qui supprime d’un trait le dualisme entre caisses publiques et assurances privées : un système unifié, opéré par des assureurs en concurrence régulée sur la base d’un panier obligatoire défini par la loi, avec obligation d’accepter tout assuré sur le socle et compensation centrale pour éviter la sélection adverse. Trois ans entre la décision et la mise en œuvre. En Allemagne, Schröder tranche entre 2003 et 2005 une autre question — qui décide doit payer — en fusionnant l’assurance chômage et l’aide sociale, jusque-là parallèles et aux barèmes incohérents.
La France, elle, est la seule grande démocratie occidentale à n’avoir jamais refondé son État social depuis sa fondation. Elle a ajouté des étages sans jamais simplifier : branche autonomie en 2020, complémentaires régulées en 2007, RSA en 2008, prime d’activité en 2016, fusion ARS-DRASS en 2010. Aucune évaluation n’a jamais conduit à éteindre un dispositif. Quatre-vingts ans de sédimentation sans pilote unique et sans arbitrage tranché. Ce n’est donc pas la générosité française qui est en cause : c’est l’illisibilité accumulée.
D’où le nom du chantier, qui est un geste de continuité et non de rupture. Il ne s’agit pas de toucher à 1945, mais de faire ce que Laroque aurait fait en 2027 — refonder ce qu’il avait fondé, parce que les conditions ne sont plus celles de l’après-guerre. Laroque lui-même, devant la caméra de l’INA en 1983, faisait le constat de la dérive : la résurgence des particularismes socioprofessionnels, la multiplication des régimes, et cette responsabilisation qu’il reconnaissait n’avoir pas réussie. Le Chantier prend acte de ce diagnostic — non par fidélité historique, mais par lucidité.
Pour établir que la question du pilote est la bonne, l’auteur remonte aux fondations des grands modèles sociaux — et constate que chacun est né d’un arbitrage tranché par une autorité identifiée.
En 1881, Bismarck tranche ce que la France refuse encore de trancher en 2026 : le périmètre du socle obligatoire. Sa réponse, déployée par les lois de 1883, 1884 et 1889, fixe pour un siècle le modèle continental. La protection sera obligatoire, financée par des cotisations partagées plutôt que par l’impôt général ; les caisses locales garderont leur ancrage territorial sous tutelle d’État ; pas de double assurance sur le socle. Le pilote, ce sont l’Empereur, son Chancelier et le Reichstag, qui tranchent en quelques mois ce que d’autres nations mettront un demi-siècle à débattre.
Soixante-sept ans plus tard, Attlee et Bevan tranchent à Londres dans l’autre sens. Le gouvernement travailliste décide en quelques mois de nationaliser les 3 545 hôpitaux du royaume, d’imposer la gratuité au point d’usage, de financer le système par l’impôt général. Et sur la liberté d’installation — question que la France n’a jamais posée depuis 1945 et qui la rattrape par les déserts médicaux — Bevan tranche aussi : les hospitaliers deviendront salariés, en rupture assumée avec la pratique antérieure ; les généralistes resteront indépendants mais payés à la capitation. Il a fait passer la réforme contre une partie du corps médical britannique : il n’a pas négocié, il a tranché.
Laroque, en 1945, est mandaté par de Gaulle via Alexandre Parodi. Il choisit la gestion paritaire plutôt qu’étatique, opte pour un financement par cotisations partagées, accepte une universalité progressive partant des salariés du privé, et pose les quatre branches qui structurent encore le système. Le pilote n’est pas l’État seul : c’est le compromis institutionnel qu’il a structuré entre l’État, le patronat et les syndicats. Mais il y avait bien un pilote, et il a tranché.
Et tous, sans exception, se sont refondés depuis. Aux Pays-Bas, le ministre Hoogervorst dépose en 2005 la Zorgverzekeringswet, qui supprime d’un trait le dualisme entre caisses publiques et assurances privées : un système unifié, opéré par des assureurs en concurrence régulée sur la base d’un panier obligatoire défini par la loi, avec obligation d’accepter tout assuré sur le socle et compensation centrale pour éviter la sélection adverse. Trois ans entre la décision et la mise en œuvre. En Allemagne, Schröder tranche entre 2003 et 2005 une autre question — qui décide doit payer — en fusionnant l’assurance chômage et l’aide sociale, jusque-là parallèles et aux barèmes incohérents.
La France, elle, est la seule grande démocratie occidentale à n’avoir jamais refondé son État social depuis sa fondation. Elle a ajouté des étages sans jamais simplifier : branche autonomie en 2020, complémentaires régulées en 2007, RSA en 2008, prime d’activité en 2016, fusion ARS-DRASS en 2010. Aucune évaluation n’a jamais conduit à éteindre un dispositif. Quatre-vingts ans de sédimentation sans pilote unique et sans arbitrage tranché. Ce n’est donc pas la générosité française qui est en cause : c’est l’illisibilité accumulée.
D’où le nom du chantier, qui est un geste de continuité et non de rupture. Il ne s’agit pas de toucher à 1945, mais de faire ce que Laroque aurait fait en 2027 — refonder ce qu’il avait fondé, parce que les conditions ne sont plus celles de l’après-guerre. Laroque lui-même, devant la caméra de l’INA en 1983, faisait le constat de la dérive : la résurgence des particularismes socioprofessionnels, la multiplication des régimes, et cette responsabilisation qu’il reconnaissait n’avoir pas réussie. Le Chantier prend acte de ce diagnostic — non par fidélité historique, mais par lucidité.
LE DANEMARK, OU SIX ANS SUFFISENT Le cas danois occupe une place à part dans le chapitre, parce qu’il répond directement à l’objection qui clôt d’avance le débat français…
LE DANEMARK, OU SIX ANS SUFFISENT
Le cas danois occupe une place à part dans le chapitre, parce qu’il répond directement à l’objection qui clôt d’avance le débat français : un tel chantier serait impossible, trop d’acteurs, trop d’institutions, trop de résistances.
En janvier 2004, le gouvernement libéral d’Anders Fogh Rasmussen dépose au Folketing un projet baptisé Strukturreformen, la réforme structurelle. Le diagnostic ressemble au nôtre : trop de financeurs, trop de pilotes, dispersion des responsabilités, lisibilité dégradée pour le citoyen.
La réponse est tranchée. Quatorze comtés sont supprimés et remplacés par cinq régions ; les 271 municipalités sont consolidées en 98. La loi est votée en juin 2005 et entre en vigueur le 1er janvier 2007 — deux ans et demi entre la décision et l’exécution.
Le partage des rôles s’organise en trois étages, et c’est le cœur de ce que l’auteur veut faire retenir. L’État garde la doctrine, la planification et la péréquation. Les cinq régions pilotent les hôpitaux et la médecine de ville comme payeurs et organisateurs sur le même périmètre — le point décisif, puisque c’est la dissociation entre celui qui paie et celui qui organise qui paralyse le système français. Les communes prennent en charge la prévention, la réadaptation, le maintien à domicile et les EHPAD. À chaque niveau correspondent un pilote politique élu, une dotation lisible et une mission précise. Et la réforme s’est faite sans augmenter le nombre de fonctionnaires.
L’instrument numérique, lui, précède la réforme. Depuis 1968, le Danemark dispose du Centralt Personregister, identifiant à dix chiffres attribué à la naissance et utilisé partout — santé, fiscalité, prestations, banque, école. En décembre 2003, le portail sundhed.dk unifie l’accès aux données médicales pour les citoyens comme pour les professionnels. Quand la réforme territoriale arrive en 2007, les tuyaux sont déjà là : la fragmentation administrative est défaite parce que l’information ne l’est plus. C’est la séquence qui compte — l’outil d’abord, le pilote ensuite, l’architecture refondue enfin.
Les résultats sont mesurables et l’auteur les aligne sans commentaire. La dépense de santé pèse aujourd’hui 9,4 % du PIB au Danemark contre près de 12 % en France, pour des indicateurs comparables ou meilleurs. La mortalité à trente jours après infarctus s’établit à 2,3 % au Danemark contre 5,4 % de moyenne OCDE. La part des génériques atteint 70 % du marché contre 56 % en moyenne. La croissance de la dépense de santé est limitée à 2 % par an, contre 4 % avec l’ONDAM français. Le pays vieillit comme la France, mais il dépense moins et soigne mieux.
Trois enseignements en sont tirés, dont deux sont des avertissements. D’abord, la transition économique a précédé le bénéfice : entre 2007 et 2013, les coûts de transition étaient supérieurs aux économies. Il faut le dire au peuple avant le scrutin, pas après. Ensuite, la concentration n’a pas tué la proximité — les communes danoises, plus grandes après réforme, sont aujourd’hui plus proches des citoyens que nos départements, parce qu’elles assument toute la chaîne du quotidien. Enfin, la culture du compromis a aidé mais elle n’a pas tout fait : le Folketing a tranché à la majorité, et la réforme a tenu parce qu’elle était portée par un Premier ministre qui en assumait la paternité. Pas par concertation. Par décision.
Certes, le Danemark n’est pas la France. Mais l’argument anti-impossibilité tient : un pays voisin, démocratie parlementaire, État unitaire à trois étages, a refondu son architecture sociale en six ans pour le geste central et dix pour les effets pleins — sans démanteler son modèle, sans renoncer à l’universalité, et précisément pour en sauver le principe.
Le cas danois occupe une place à part dans le chapitre, parce qu’il répond directement à l’objection qui clôt d’avance le débat français : un tel chantier serait impossible, trop d’acteurs, trop d’institutions, trop de résistances.
En janvier 2004, le gouvernement libéral d’Anders Fogh Rasmussen dépose au Folketing un projet baptisé Strukturreformen, la réforme structurelle. Le diagnostic ressemble au nôtre : trop de financeurs, trop de pilotes, dispersion des responsabilités, lisibilité dégradée pour le citoyen.
La réponse est tranchée. Quatorze comtés sont supprimés et remplacés par cinq régions ; les 271 municipalités sont consolidées en 98. La loi est votée en juin 2005 et entre en vigueur le 1er janvier 2007 — deux ans et demi entre la décision et l’exécution.
Le partage des rôles s’organise en trois étages, et c’est le cœur de ce que l’auteur veut faire retenir. L’État garde la doctrine, la planification et la péréquation. Les cinq régions pilotent les hôpitaux et la médecine de ville comme payeurs et organisateurs sur le même périmètre — le point décisif, puisque c’est la dissociation entre celui qui paie et celui qui organise qui paralyse le système français. Les communes prennent en charge la prévention, la réadaptation, le maintien à domicile et les EHPAD. À chaque niveau correspondent un pilote politique élu, une dotation lisible et une mission précise. Et la réforme s’est faite sans augmenter le nombre de fonctionnaires.
L’instrument numérique, lui, précède la réforme. Depuis 1968, le Danemark dispose du Centralt Personregister, identifiant à dix chiffres attribué à la naissance et utilisé partout — santé, fiscalité, prestations, banque, école. En décembre 2003, le portail sundhed.dk unifie l’accès aux données médicales pour les citoyens comme pour les professionnels. Quand la réforme territoriale arrive en 2007, les tuyaux sont déjà là : la fragmentation administrative est défaite parce que l’information ne l’est plus. C’est la séquence qui compte — l’outil d’abord, le pilote ensuite, l’architecture refondue enfin.
Les résultats sont mesurables et l’auteur les aligne sans commentaire. La dépense de santé pèse aujourd’hui 9,4 % du PIB au Danemark contre près de 12 % en France, pour des indicateurs comparables ou meilleurs. La mortalité à trente jours après infarctus s’établit à 2,3 % au Danemark contre 5,4 % de moyenne OCDE. La part des génériques atteint 70 % du marché contre 56 % en moyenne. La croissance de la dépense de santé est limitée à 2 % par an, contre 4 % avec l’ONDAM français. Le pays vieillit comme la France, mais il dépense moins et soigne mieux.
Trois enseignements en sont tirés, dont deux sont des avertissements. D’abord, la transition économique a précédé le bénéfice : entre 2007 et 2013, les coûts de transition étaient supérieurs aux économies. Il faut le dire au peuple avant le scrutin, pas après. Ensuite, la concentration n’a pas tué la proximité — les communes danoises, plus grandes après réforme, sont aujourd’hui plus proches des citoyens que nos départements, parce qu’elles assument toute la chaîne du quotidien. Enfin, la culture du compromis a aidé mais elle n’a pas tout fait : le Folketing a tranché à la majorité, et la réforme a tenu parce qu’elle était portée par un Premier ministre qui en assumait la paternité. Pas par concertation. Par décision.
Certes, le Danemark n’est pas la France. Mais l’argument anti-impossibilité tient : un pays voisin, démocratie parlementaire, État unitaire à trois étages, a refondu son architecture sociale en six ans pour le geste central et dix pour les effets pleins — sans démanteler son modèle, sans renoncer à l’universalité, et précisément pour en sauver le principe.
TROIS FAUSSES SORTIES, SIX ARBITRAGES Avant de proposer, l’auteur écarte trois solutions souvent avancées. L’étatisation à l’anglaise d’abord — supprimer les complémentaires…
TROIS FAUSSES SORTIES, SIX ARBITRAGES
Avant de proposer, l’auteur écarte trois solutions souvent avancées.
L’étatisation à l’anglaise d’abord — supprimer les complémentaires, nationaliser la médecine libérale. Le NHS, fondé en 1948, est aujourd’hui en crise structurelle ouverte : sept millions quatre cent mille cas sur liste d’attente fin 2025, et près de deux cent mille patients attendant depuis plus d’un an. Une privatisation rampante s’installe par défaut, la part de l’assurance santé privée ayant doublé en dix ans pour les ménages qui en ont les moyens. Le NHS n’a pas survécu à son propre principe sans s’adjoindre, en silence, un système à deux vitesses qu’il refusait de nommer.
La privatisation à la suisse ou à la néerlandaise ensuite. La Suisse paie le prix le plus élevé du continent : sa dépense de santé par habitant est, derrière les seuls États-Unis, la plus élevée du monde développé, presque le double de la dépense française par tête, et les ménages y consacrent en moyenne plus de dix pour cent de leur budget aux primes obligatoires. Les Pays-Bas, plus mesurés, dépensent près de onze pour cent de leur PIB pour des résultats à peine supérieurs aux nôtres, avec des primes en hausse continue depuis 2006. Le modèle marche, mais il coûte et met sous tension permanente le pouvoir d’achat des classes moyennes.
La décentralisation totale enfin. La fragmentation française n’est pas un déficit de proximité, c’est un déficit de pilotage : décentraliser sans clarifier les responsabilités ajoute une strate à un millefeuille déjà illisible.
La sortie est ailleurs — nommer des pilotes et procéder enfin à de vrais arbitrages. Le chapitre pose alors six questions que la France a différées génération après génération, avec pour chacune l’inclination du Chantier. La singularité du moment 2027, écrit l’auteur, n’est pas analytique mais décisionnelle : le diagnostic est connu depuis trente ans.
Que doit couvrir le socle obligatoire ? Le Chantier penche vers l’absorption du ticket modérateur sur les actes courants, l’hospitalisation et les médicaments référencés, les complémentaires conservant ce qui relève réellement du complément — dépassements en secteur 2, optique et dentaire haut de gamme, chambre individuelle — pour un marché résiduel de quarante à cinquante milliards. Les ménages modestes accèdent à 100 % de remboursement sans passer par la CMU complémentaire.
La dépendance est-elle un risque universel ou une charge familiale ? Depuis 1995, la France hésite. Le Chantier penche vers le risque universel, avec un pilier dépendance intégré à la couverture socle et complété par une assurance facultative : la cinquième branche cesse d’être une coquille à demi vide.
La liberté d’installation médicale doit-elle rester absolue ? L’Ordre la défend depuis 1945 ; quatre-vingts ans plus tard, onze pour cent des Français sont sans médecin traitant. Le Chantier penche vers la liberté encadrée sur le modèle allemand et néerlandais — conventionnement sélectif en zones surdotées, soutien renforcé en zones sous-dotées, l’Ordre gardant son rôle déontologique.
Qui décide doit-il payer ? Le Chantier penche vers la règle posée par Allen Schick et inscrite dans la LOLF en 2001 : la décision et le paiement sur la même tête. Le bénéficiaire cesse de déposer un dossier ; le système calcule et notifie.
Les aides aux entreprises peuvent-elles continuer sans cycle de vie ? Le Chantier penche vers la clause d’extinction systématique : tout dispositif s’éteint au bout de cinq ans s’il n’a pas démontré son efficacité par évaluation indépendante.
Le croisement algorithmique des données sociales doit-il rester un tabou ? Le Chantier penche vers la généralisation, RGPD-compatible, sur le modèle danois et estonien, avec un identifiant social unique. Six questions, six inclinations — et aucune ne se résout par la concertation.
Avant de proposer, l’auteur écarte trois solutions souvent avancées.
L’étatisation à l’anglaise d’abord — supprimer les complémentaires, nationaliser la médecine libérale. Le NHS, fondé en 1948, est aujourd’hui en crise structurelle ouverte : sept millions quatre cent mille cas sur liste d’attente fin 2025, et près de deux cent mille patients attendant depuis plus d’un an. Une privatisation rampante s’installe par défaut, la part de l’assurance santé privée ayant doublé en dix ans pour les ménages qui en ont les moyens. Le NHS n’a pas survécu à son propre principe sans s’adjoindre, en silence, un système à deux vitesses qu’il refusait de nommer.
La privatisation à la suisse ou à la néerlandaise ensuite. La Suisse paie le prix le plus élevé du continent : sa dépense de santé par habitant est, derrière les seuls États-Unis, la plus élevée du monde développé, presque le double de la dépense française par tête, et les ménages y consacrent en moyenne plus de dix pour cent de leur budget aux primes obligatoires. Les Pays-Bas, plus mesurés, dépensent près de onze pour cent de leur PIB pour des résultats à peine supérieurs aux nôtres, avec des primes en hausse continue depuis 2006. Le modèle marche, mais il coûte et met sous tension permanente le pouvoir d’achat des classes moyennes.
La décentralisation totale enfin. La fragmentation française n’est pas un déficit de proximité, c’est un déficit de pilotage : décentraliser sans clarifier les responsabilités ajoute une strate à un millefeuille déjà illisible.
La sortie est ailleurs — nommer des pilotes et procéder enfin à de vrais arbitrages. Le chapitre pose alors six questions que la France a différées génération après génération, avec pour chacune l’inclination du Chantier. La singularité du moment 2027, écrit l’auteur, n’est pas analytique mais décisionnelle : le diagnostic est connu depuis trente ans.
Que doit couvrir le socle obligatoire ? Le Chantier penche vers l’absorption du ticket modérateur sur les actes courants, l’hospitalisation et les médicaments référencés, les complémentaires conservant ce qui relève réellement du complément — dépassements en secteur 2, optique et dentaire haut de gamme, chambre individuelle — pour un marché résiduel de quarante à cinquante milliards. Les ménages modestes accèdent à 100 % de remboursement sans passer par la CMU complémentaire.
La dépendance est-elle un risque universel ou une charge familiale ? Depuis 1995, la France hésite. Le Chantier penche vers le risque universel, avec un pilier dépendance intégré à la couverture socle et complété par une assurance facultative : la cinquième branche cesse d’être une coquille à demi vide.
La liberté d’installation médicale doit-elle rester absolue ? L’Ordre la défend depuis 1945 ; quatre-vingts ans plus tard, onze pour cent des Français sont sans médecin traitant. Le Chantier penche vers la liberté encadrée sur le modèle allemand et néerlandais — conventionnement sélectif en zones surdotées, soutien renforcé en zones sous-dotées, l’Ordre gardant son rôle déontologique.
Qui décide doit-il payer ? Le Chantier penche vers la règle posée par Allen Schick et inscrite dans la LOLF en 2001 : la décision et le paiement sur la même tête. Le bénéficiaire cesse de déposer un dossier ; le système calcule et notifie.
Les aides aux entreprises peuvent-elles continuer sans cycle de vie ? Le Chantier penche vers la clause d’extinction systématique : tout dispositif s’éteint au bout de cinq ans s’il n’a pas démontré son efficacité par évaluation indépendante.
Le croisement algorithmique des données sociales doit-il rester un tabou ? Le Chantier penche vers la généralisation, RGPD-compatible, sur le modèle danois et estonien, avec un identifiant social unique. Six questions, six inclinations — et aucune ne se résout par la concertation.
UN PILOTE PAR MISSION La méthode tient ensuite en trois principes dont aucun n’est neuf, et dont aucun n’a jamais été appliqué au bloc social français…
UN PILOTE PAR MISSION
La méthode tient ensuite en trois principes dont aucun n’est neuf, et dont aucun n’a jamais été appliqué au bloc social français. Le premier est un pilote unique par mission identifiée, et le chapitre le rend visible par trois exemples.
Les achats hospitaliers. Aujourd’hui, trois centrales nationales négocient en parallèle face à un même Sanofi : trois équipes pour le même scanner. La Cour des comptes documente depuis dix ans le gain d’une centralisation, cinq à dix milliards par an. Personne ne tranche parce que personne n’a la mission. Demain, la Caisse nationale d’assurance maladie, qui négocie déjà depuis trente ans les prix des médicaments de ville, étend son périmètre aux dispositifs hospitaliers massifiables. Une négociation, un volume, un acheteur — les hôpitaux gardant leur autonomie pour le matériel spécifique.
La démographie médicale. Aujourd’hui, l’Ordre défend la liberté d’installation, le ministère agite des incitations financières, les agences régionales planifient sans pouvoir contraindre, les départements ouvrent des maisons de santé sans pouvoir y attirer de médecins : cinq autorités, aucune décision territoriale réelle, onze pour cent de Français sans médecin traitant. Demain, l’agence régionale devient pilote unique sur sa zone : elle conventionne sélectivement dans les territoires surdotés et module les soutiens dans ceux qui manquent de médecins. L’Ordre garde son rôle déontologique, le ministère la doctrine nationale, mais la décision concrète d’autoriser telle installation appartient à un seul.
L’allocation aux adultes handicapés. Aujourd’hui, cent une maisons départementales instruisent selon cent un protocoles, avec un facteur dix entre la plus rapide et la plus lente. Demain, la Caisse nationale de solidarité applique un barème national unique, l’instruction est automatisée pour les dossiers simples qui constituent l’essentiel du flux, et les cas complexes sont orientés vers les équipes départementales — dont le métier se recentre sur l’accompagnement social plutôt que sur le tri administratif.
Trois exemples, une même mécanique : nommer le pilote, lui donner la mission, le rendre comptable. La carte des responsabilités devient publique, l’usager sait à qui s’adresser, le contribuable sait qui rend compte.
Le point politique est traité sans détour. Dans le Chantier, aucune institution n’est supprimée et chaque acteur conserve son métier propre : le ministère garde la doctrine, les complémentaires leur assurance, l’Ordre sa déontologie, les départements leur action sociale de proximité, les ministères techniques leur expertise sectorielle. Mais le pouvoir d’arbitrage, aujourd’hui partagé jusqu’à dilution, se concentre sur un pilote unique par mission. Cinq pertes nettes signifient cinq coalitions d’opposition, et aucune ne se résoudra par la concertation : toutes se résoudront par le mandat.
Le second principe concerne l’exécution sur la solidarité et les aides : procéder par cohortes. Le portefeuille fiscal et social est revu par cinquièmes annuels, chaque dispositif passant sous le regard croisé de France Stratégie, de la Cour des comptes et d’un comité scientifique — généralisant le modèle inauguré par Bozio et Wasmer en 2024. L’effet recherché est double : le débat devient technique avant d’être politique, et la coalition qui aurait défendu en bloc le statu quo se trouve fragmentée par le calendrier, chaque cohorte annuelle isolant ses adversaires. Le Parlement tranche ensuite dans un débat dédié, sorti de la masse de la loi de finances où les niches se noient.
C’est précisément parce que la méthode ne crée aucune institution et n’en détruit aucune que l’exécution est possible. Et c’est précisément ce qui n’a jamais été tenté.
La méthode tient ensuite en trois principes dont aucun n’est neuf, et dont aucun n’a jamais été appliqué au bloc social français. Le premier est un pilote unique par mission identifiée, et le chapitre le rend visible par trois exemples.
Les achats hospitaliers. Aujourd’hui, trois centrales nationales négocient en parallèle face à un même Sanofi : trois équipes pour le même scanner. La Cour des comptes documente depuis dix ans le gain d’une centralisation, cinq à dix milliards par an. Personne ne tranche parce que personne n’a la mission. Demain, la Caisse nationale d’assurance maladie, qui négocie déjà depuis trente ans les prix des médicaments de ville, étend son périmètre aux dispositifs hospitaliers massifiables. Une négociation, un volume, un acheteur — les hôpitaux gardant leur autonomie pour le matériel spécifique.
La démographie médicale. Aujourd’hui, l’Ordre défend la liberté d’installation, le ministère agite des incitations financières, les agences régionales planifient sans pouvoir contraindre, les départements ouvrent des maisons de santé sans pouvoir y attirer de médecins : cinq autorités, aucune décision territoriale réelle, onze pour cent de Français sans médecin traitant. Demain, l’agence régionale devient pilote unique sur sa zone : elle conventionne sélectivement dans les territoires surdotés et module les soutiens dans ceux qui manquent de médecins. L’Ordre garde son rôle déontologique, le ministère la doctrine nationale, mais la décision concrète d’autoriser telle installation appartient à un seul.
L’allocation aux adultes handicapés. Aujourd’hui, cent une maisons départementales instruisent selon cent un protocoles, avec un facteur dix entre la plus rapide et la plus lente. Demain, la Caisse nationale de solidarité applique un barème national unique, l’instruction est automatisée pour les dossiers simples qui constituent l’essentiel du flux, et les cas complexes sont orientés vers les équipes départementales — dont le métier se recentre sur l’accompagnement social plutôt que sur le tri administratif.
Trois exemples, une même mécanique : nommer le pilote, lui donner la mission, le rendre comptable. La carte des responsabilités devient publique, l’usager sait à qui s’adresser, le contribuable sait qui rend compte.
Le point politique est traité sans détour. Dans le Chantier, aucune institution n’est supprimée et chaque acteur conserve son métier propre : le ministère garde la doctrine, les complémentaires leur assurance, l’Ordre sa déontologie, les départements leur action sociale de proximité, les ministères techniques leur expertise sectorielle. Mais le pouvoir d’arbitrage, aujourd’hui partagé jusqu’à dilution, se concentre sur un pilote unique par mission. Cinq pertes nettes signifient cinq coalitions d’opposition, et aucune ne se résoudra par la concertation : toutes se résoudront par le mandat.
Le second principe concerne l’exécution sur la solidarité et les aides : procéder par cohortes. Le portefeuille fiscal et social est revu par cinquièmes annuels, chaque dispositif passant sous le regard croisé de France Stratégie, de la Cour des comptes et d’un comité scientifique — généralisant le modèle inauguré par Bozio et Wasmer en 2024. L’effet recherché est double : le débat devient technique avant d’être politique, et la coalition qui aurait défendu en bloc le statu quo se trouve fragmentée par le calendrier, chaque cohorte annuelle isolant ses adversaires. Le Parlement tranche ensuite dans un débat dédié, sorti de la masse de la loi de finances où les niches se noient.
C’est précisément parce que la méthode ne crée aucune institution et n’en détruit aucune que l’exécution est possible. Et c’est précisément ce qui n’a jamais été tenté.
REFONDER N’EST PAS DÉMANTELER L’objection courante tient en une phrase : le Chantier uniformiserait par le bas et créerait une médecine à deux vitesses pour ceux qui peuvent payer…
REFONDER N’EST PAS DÉMANTELER
L’objection courante tient en une phrase : le Chantier uniformiserait par le bas et créerait une médecine à deux vitesses pour ceux qui peuvent payer un complément privé. L’auteur juge l’inquiétude légitime, mais estime qu’elle prend acte d’une réalité périmée.
La santé française n’est déjà plus universelle : elle est déjà à deux vitesses, mais subies, invisibles, non régulées. Les dépassements d’honoraires des spécialistes ont atteint 4,3 milliards d’euros en 2024, et plus de la moitié des spécialistes libéraux exercent désormais en secteur 2, contre un peu plus du tiers en 2000. Près de huit patients sur dix subissent au moins un dépassement au cours d’un épisode de soins. Onze pour cent des Français sont sans médecin traitant et les délais d’accès au spécialiste ont doublé en cinq ans. Les ménages modestes sont onze fois plus nombreux à peiner à trouver un rendez-vous que les ménages aisés.
La solidarité française n’est déjà plus égale non plus : elle est à géographie variable. Le revenu de solidarité est moins recouru dans les départements les plus pauvres, là où il devrait l’être le plus, et le non-recours — le droit ouvert mais non perçu — frôle les quarante pour cent sur certaines prestations.
D’où le renversement de charge de la preuve qui clôt l’argumentation : le statu quo défend une inégalité qui n’ose pas dire son nom, pas l’universalité. Sanctuariser dans le désordre, c’est trahir 1945, pas le défendre. Refonder, c’est rendre au modèle ce qu’il a perdu — la capacité de tenir sa promesse pour tous, et pas seulement pour ceux qui savent naviguer dans ses zones grises. Le Chantier ne promet pas de protéger moins, mais de protéger mieux ; pas de dépenser plus pour rassurer, mais de gouverner mieux pour tenir.
Le chapitre se termine, comme le neuvième, en rejouant les trois personnages — cette fois en 2032, après refondation du pilotage.
La femme de quatre-vingt-quatre ans tombe chez elle un mercredi soir d’octobre 2032, à vingt-deux heures. C’est la même chute qu’au chapitre huit, mais cette fois le service d’accès aux soins régional, généralisé en 2028, l’achemine, et l’agence régionale pilote son parcours en un fil unique. Onze heures de brancard devenues trois. Retour à la marche en six semaines au lieu de six mois. La même femme, le même soir, un autre destin.
La mère de famille d’Argenteuil perd son emploi un mardi de janvier 2031. Elle ne dépose plus de dossier : le système, alerté par sa fin de contrat, lui adresse en quinze jours une notification unique. Un seul formulaire, un seul versement, un seul interlocuteur. Elle ne rencontre jamais la Caisse nationale de solidarité et ne sait probablement pas qu’elle existe — ce qui est précisément le signe que le Chantier a réussi.
Le dirigeant de PME mécanique dans la Sarthe décide en 2032 de rapatrier une ligne de production délocalisée en Pologne en 2014. Avant le Chantier, il aurait renoncé : dix-huit mois d’instruction, huit interlocuteurs, aucune visibilité sur l’enveloppe consolidée. Cette fois, le guichet entreprise de la région instruit l’ensemble en six semaines. Il engage. Sept emplois créés en 2032, vingt-trois en 2034 — une ligne de production qui n’aurait jamais existé.
La conclusion est posée sans emphase. 1945 a construit un État social pour une France jeune, industrielle, en reconstruction ; 2027 doit le rendre viable pour une France vieillissante, endettée, entrée dans l’économie-monde. Refonder n’est plus un choix idéologique, c’est une condition de survie. Le Danemark l’a fait en six ans ; la France a un mandat pour s’y mettre.
L’objection courante tient en une phrase : le Chantier uniformiserait par le bas et créerait une médecine à deux vitesses pour ceux qui peuvent payer un complément privé. L’auteur juge l’inquiétude légitime, mais estime qu’elle prend acte d’une réalité périmée.
La santé française n’est déjà plus universelle : elle est déjà à deux vitesses, mais subies, invisibles, non régulées. Les dépassements d’honoraires des spécialistes ont atteint 4,3 milliards d’euros en 2024, et plus de la moitié des spécialistes libéraux exercent désormais en secteur 2, contre un peu plus du tiers en 2000. Près de huit patients sur dix subissent au moins un dépassement au cours d’un épisode de soins. Onze pour cent des Français sont sans médecin traitant et les délais d’accès au spécialiste ont doublé en cinq ans. Les ménages modestes sont onze fois plus nombreux à peiner à trouver un rendez-vous que les ménages aisés.
La solidarité française n’est déjà plus égale non plus : elle est à géographie variable. Le revenu de solidarité est moins recouru dans les départements les plus pauvres, là où il devrait l’être le plus, et le non-recours — le droit ouvert mais non perçu — frôle les quarante pour cent sur certaines prestations.
D’où le renversement de charge de la preuve qui clôt l’argumentation : le statu quo défend une inégalité qui n’ose pas dire son nom, pas l’universalité. Sanctuariser dans le désordre, c’est trahir 1945, pas le défendre. Refonder, c’est rendre au modèle ce qu’il a perdu — la capacité de tenir sa promesse pour tous, et pas seulement pour ceux qui savent naviguer dans ses zones grises. Le Chantier ne promet pas de protéger moins, mais de protéger mieux ; pas de dépenser plus pour rassurer, mais de gouverner mieux pour tenir.
Le chapitre se termine, comme le neuvième, en rejouant les trois personnages — cette fois en 2032, après refondation du pilotage.
La femme de quatre-vingt-quatre ans tombe chez elle un mercredi soir d’octobre 2032, à vingt-deux heures. C’est la même chute qu’au chapitre huit, mais cette fois le service d’accès aux soins régional, généralisé en 2028, l’achemine, et l’agence régionale pilote son parcours en un fil unique. Onze heures de brancard devenues trois. Retour à la marche en six semaines au lieu de six mois. La même femme, le même soir, un autre destin.
La mère de famille d’Argenteuil perd son emploi un mardi de janvier 2031. Elle ne dépose plus de dossier : le système, alerté par sa fin de contrat, lui adresse en quinze jours une notification unique. Un seul formulaire, un seul versement, un seul interlocuteur. Elle ne rencontre jamais la Caisse nationale de solidarité et ne sait probablement pas qu’elle existe — ce qui est précisément le signe que le Chantier a réussi.
Le dirigeant de PME mécanique dans la Sarthe décide en 2032 de rapatrier une ligne de production délocalisée en Pologne en 2014. Avant le Chantier, il aurait renoncé : dix-huit mois d’instruction, huit interlocuteurs, aucune visibilité sur l’enveloppe consolidée. Cette fois, le guichet entreprise de la région instruit l’ensemble en six semaines. Il engage. Sept emplois créés en 2032, vingt-trois en 2034 — une ligne de production qui n’aurait jamais existé.
La conclusion est posée sans emphase. 1945 a construit un État social pour une France jeune, industrielle, en reconstruction ; 2027 doit le rendre viable pour une France vieillissante, endettée, entrée dans l’économie-monde. Refonder n’est plus un choix idéologique, c’est une condition de survie. Le Danemark l’a fait en six ans ; la France a un mandat pour s’y mettre.
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