2027 : last call (projet livre 13/15) le Chantier Laroque

CHAPITRE 10 — Le Chantier Laroque

Refonder le modèle de 1945 sans le démanteler, avec la méthode de Pierre Laroque et les outils notre époque.

Créer la richesse ne suffit pas. Il faut un système social capable de la recevoir sans l’absorber, de la redistribuer sans la dilapider. C’est à ce système que le Chantier s’adresse. 1981 portait un slogan que cinquante ans n’ont pas effacé : changer la vie. Il est resté gravé parce qu’il était juste — un peuple qui sortait de trente années de croissance avait le droit de demander mieux que la prospérité matérielle. Mais le slogan a été trahi par le programme. Au lieu de changer la vie, 1981 a aggravé la dette, retiré la France de l’industrie, créé une aristocratie d’État, programmé la facture des trois décennies suivantes. La promesse a fait verrou.

Quarante-six ans plus tard, le Chantier Laroque reprend la promesse en l’inversant. 1981 voulait changer la vie en élargissant la dépense. Laroque veut la changer en rendant la dépense efficace. 1981 a confondu la générosité et l’épuisement. Laroque distingue ce qui doit être préservé — l’universalité, l’indivisibilité — de ce qui doit être refondé — le pilotage, la responsabilité, le contrôle. 1945 a fondé. 1981 a dévié. 2027 doit refonder.

La méthode de Pierre Laroque

Nommer ce chantier en référence à Pierre Laroque est un geste de respect envers les fondateurs. Nous ne détruisons pas 1945. Nous faisons ce que Laroque aurait fait en 2027, face à une démographie inversée, une dette colossale, une économie mondialisée, une révolution technologique. Il aurait refondé son système. Il n’aurait pas laissé son œuvre se déliter par fatigue.

Laroque n’a pas conçu un Plan en 1945. Il a lancé un Chantier. Les ordonnances d’octobre 1945 ne posaient que l’architecture ; le déploiement réel a duré vingt ans : conventions collectives, régimes complémentaires, généralisation aux non-salariés, création de la branche famille en 1946, intégration des indépendants en 1966. Chaque brique a demandé des négociations, des compromis, des ajustements. Le modèle social français n’est pas le produit d’un décret. Il est le produit d’un long Chantier.

Refonder ce modèle exige la même méthode. On ne démantèle pas ce qui a été construit par compromis en le décrétant d’en haut. Mais on ne le fige pas non plus par déférence.

Une méthode, trois architectures

Trois domaines se partagent le bloc social hors retraites et chômage : la santé, la solidarité, les aides aux entreprises. Plus de cinq cents milliards d’euros chaque année, davantage que les retraites. Trois domaines qui souffrent de la même pathologie — fragmentation des autorités, doublons de financement, dilution de la responsabilité, opacité des comptes. Mais qui n’ont pas la même géométrie, et n’appellent pas le même remède architectural. Le Chantier répond à la pathologie commune par une méthode unique.

Chef de file unique partout, et plus trois copilotes qui se neutralisent. Carte des responsabilités publiée, mission par mission, territoire par territoire. Guichets d’entrée fusionnés pour l’usager, même quand les administrations restent séparées derrière. Contrats d’objectifs assortis d’indicateurs et d’instances d’arbitrage, à la place des comités de coordination permanents. Contrôle a posteriori sur résultat, à la place du contrôle a priori qui paralyse les opérateurs avant qu’ils n’agissent. Sunset clause systématique : tout dispositif s’éteint au bout de cinq ans s’il n’a pas démontré son efficacité par évaluation indépendante.

Cette méthode trouve son instrument dans l’intelligence artificielle exposée au chapitre précédent. C’est elle qui rend possible l’instruction automatisée des prestations, le croisement temps réel des données fiscales et sociales, le contrôle d’effectivité sans déploiement humain massif, la traçabilité des parcours qu’aucune administration française n’a jamais atteinte.

La méthode sans l’outil resterait un vœu pieux. L’outil sans la méthode resterait un gadget.

Mais une méthode commune ne dicte pas une architecture commune. La santé est fragmentée par territoire et par étage assurantiel. La solidarité est fragmentée par prestations qui se chevauchent. Les aides aux entreprises sont fragmentées par dispositifs accumulés sans évaluation.

La santé : la grille à quatre blocs

Pour la santé, l’architecture est spatiale et assurantielle. Elle tient en deux dimensions. La premiere sépare ce qui doit être national de ce qui doit être local. Doctrine, tarification des actes, panier obligatoire, normes de qualité — au national. Organisation effective, parcours, permanence des soins, démographie médicale — au local. La seconde sépare ce qui relève de l’assurance solidaire de ce qui relève du choix individuel. Soins essentiels, pathologies chroniques, prévention obligatoire — au socle obligatoire. Couverture optionnelle, prestations spécifiques, niches sectorielles — au complément. Croisés, ces deux axes donnent quatre cases. Pour chaque case, un pilote, ses recettes, ses dépenses, son obligation de rendre compte. Là où cinq autorités cohabitent aujourd’hui sur une même mission, une seule décide demain par bloc.

Au national obligatoire, la CNAM. Recettes par cotisations et CSG, dépenses sur le panier obligatoire, pilote unique de la convention médicale et de la tarification des actes. Au national complémentaire, l’UNOCAM régule les contrats responsables et le panier de complément. Au local obligatoire, l’ARS-Région reçoit une dotation territorialisée de la CNAM et finance les établissements, les parcours, la permanence des soins — payeur et organisateur sur le même périmètre, comme au Danemark depuis 2007. Au local complémentaire, les mutuelles régionales gèrent leurs cotisations volontaires et leurs prestations de complément.

Quatre piliers, quatre missions, quatre comptes. Cette architecture n’est pas une vue de l’esprit. Elle existe déjà partiellement — la CNAM négocie depuis trente ans la convention médicale, l’UNOCAM régule les contrats responsables depuis 2007, les ARS pilotent les hôpitaux depuis 2010. Ce que le Chantier change, c’est leur articulation. Plus de chevauchements, plus de doubles décisions, plus d’arbitrages renvoyés à l’État central faute de pilote identifié. Chaque bloc gagne une autorité plénière sur son périmètre, et la doit en contrepartie publique.

Trois cas concrets l’illustrent, chacun emblématique d’une dysfonction du système actuel. Les déserts médicaux d’abord. L’installation entre dans le bloc local obligatoire. L’ARS-Région devient pilote unique de la démographie médicale sur son territoire, avec deux outils : conventionnement sélectif sur les zones surdotées, soutien renforcé sur les zones sous-dotées. La liberté d’installation absolue est remplacée par une liberté encadrée, comme en Allemagne ou aux Pays-Bas. L’Ordre garde son rôle déontologique. L’État garde la convention médicale nationale. La décision territoriale appartient désormais à un seul.

Les achats hospitaliers ensuite. La massification entre dans le bloc national obligatoire. La CNAM, qui négocie déjà les prix des médicaments en ville, étend son périmètre aux médicaments et dispositifs hospitaliers. Les centrales nationales — UniHA, Resah, UGAP-santé — sont fusionnées en un opérateur unique sous tutelle CNAM. Les hôpitaux conservent leur liberté d’achat sur le matériel non massifiable, mais sont obligés de passer par la centrale unique pour tout achat standard. Gain documenté par la Cour des comptes : cinq à dix milliards par an.

La permanence des soins enfin. Les trois étages — PDSA, PDSES, urgences — entrent chacun dans le bloc local obligatoire, sous pilotage unique de l’ARS-Région. L’obligation de garde des libéraux est refondée, avec quota territorialisé rachetable au profit du pot commun qui rémunère ceux qui gardent. La gradation des urgences est arrêtée par l’ARS, par cohérence avec la carte des établissements. Le SAS est généralisé, sous pilotage SAMU dans chaque département.

Trois cas, une même mécanique. Nommer le pilote unique, lui donner les outils, le rendre comptable du résultat. Aucune institution n’est supprimée, aucun statut bouleversé. C’est la responsabilité qui change de main, pas la machine.

L’instrument qui fait tenir l’ensemble est l’intelligence artificielle. Sans elle, la coordination des parcours reste manuelle, la traçabilité des prescriptions reste fragmentaire, le contrôle des dépassements reste aléatoire. Avec elle, chaque acte médical entre dans une chaîne lisible — du remboursement par la CNAM à l’arbitrage territorial par l’ARS, sans que les bases de données aient à être fusionnées.

Les expériences danoises avec sundhed.dk depuis 2003 et estoniennes avec X-Road depuis 2001 prouvent qu’une couche d’interopérabilité IA ne supprime aucune institution : elle les fait communiquer. Le Chantier transpose cette logique à l’échelle française, en s’appuyant sur les opérateurs déjà en place — la CNAM pour le remboursement, l’ATIH pour le PMSI hospitalier, la HAS pour les protocoles. Aucune nouvelle agence à créer. La méthode universelle exposée plus haut trouve ici son terrain le plus mature.

L’objection courante contre toute reprise en main de la santé tient en une phrase : elle uniformiserait par le bas et créerait une médecine à deux vitesses pour ceux qui peuvent payer un complément privé. L’inquiétude est légitime — mais la santé française n’est déjà plus universelle. Elle est déjà à deux vitesses. Subies, invisibles, non régulées. Les dépassements d’honoraires des spécialistes ont atteint 4,3 milliards d’euros en 2024. Plus de la moitié des spécialistes libéraux exercent en secteur 2, contre un peu plus du tiers en 2000. Près de huit patients sur dix subissent au moins un dépassement au cours d’un épisode de soins. Les ménages modestes sont onze fois plus nombreux à peiner à trouver un rendez-vous que les ménages aisés.

Le statu quo défend une inégalité qui n’ose pas dire son nom, pas l’universalité.

L’effet attendu de l’application du Chantier à la santé : vingt à trente milliards d’euros annuels à fin 2032, par résorption de la double tuyauterie Sécu-mutuelle, massification des achats et intégration territoriale des parcours.

La solidarité : la couverture socle commune

La solidarité n’a pas la géométrie de la santé. Elle n’est pas fragmentée par territoire ni par étage assurantiel. Elle est fragmentée par une mosaïque de prestations qui se chevauchent — RSA, prime d’activité, AAH, ASPA, APL, ASS, allocations sous condition, et la dizaine d’autres dispositifs accumulés depuis quarante ans. Pour la même personne, trois ou quatre droits ouverts simultanément, instruits par autant de caisses, sur des bases de ressources qui ne se recoupent pas. Le bénéficiaire navigue à vue. L’État ne sait pas combien il distribue à qui. Trente pour cent des Français qui auraient droit au RSA ne le demandent pas. L’architecture du remède n’est pas spatiale. Elle est prestative. Une couverture socle commune, dans la lignée du rapport Sirugue de 2016, fusionne les minima existants en une allocation unique. Versée sous condition de ressources dès dix-huit ans, instruite automatiquement par croisement des fichiers fiscaux et sociaux — ce que l’IA permet aujourd’hui sans qu’aucune administration n’ait à fusionner ses bases. Le bénéficiaire ne dépose plus de dossier ; le système calcule et notifie. Le contrôle d’effectivité est continu et automatisé, plus aléatoire et humain. La fraude se réduit ; le non-recours aussi.

À ce socle s’ajoute une seconde couche pour les prestations spécifiques — handicap profond, dépendance avancée — consolidées sous un pilote unique avec barème national. Les conseils départementaux, qui exécutent aujourd’hui l’action sociale de proximité, gardent ce rôle, mais leur dotation devient transparente et leurs objectifs nationaux. Les CCAS et les communes conservent leur action sociale facultative, libérés du chevauchement avec les dispositifs nationaux. Le pilote unique de cette architecture n’est pas une ARS — il n’y a pas de territorialité forte ici. C’est une caisse, à arbitrer politiquement entre la CNAF élargie et une nouvelle Caisse nationale de solidarité issue de la fusion des branches existantes. La fonction est claire : un pilote unique pour le socle, un autre pour les prestations spécifiques, des départements exécutants, des communes complémentaires.

Le non-recours, traqué activement par croisement des données fiscales et sociales — pour chaque bénéficiaire potentiel identifié et orienté, un bonus à l’organisme qui l’a retrouvé.

L’AAH, dont les cent un MDPH instruisent aujourd’hui quatorze milliards selon cent un protocoles, avec des délais variant d’un facteur dix selon le département : barème national unique, instruction automatisée pour quatre-vingt-quinze pour cent des dossiers, traitement humain ciblé sur les cas complexes.

La dépendance, dont 11 à 12 milliards d’euros doublent dans la décennie sous l’effet du papy-boom, sans que la France ait tranché si elle est un risque universel ou une charge familiale : la couverture socle intègre un pilier dépendance, complété par une assurance facultative privée pour ceux qui souhaitent un niveau supérieur.

L’effet attendu : 10 à 20 milliards d’euros annuels à fin 2032, par contrôle d’effectivité automatisé, réduction des coûts administratifs, recentrage sur les bénéficiaires effectifs.

Les aides aux entreprises : le sunset et le délégué

Les aides aux entreprises ne sont fragmentées ni par territoire, ni par prestations. Elles sont fragmentées par accumulation temporelle. Des centaines de dispositifs entassés depuis quarante ans, jamais évalués, jamais sunsettés, défendus chacun par son écosystème de bénéficiaires et son ministère de tutelle. Bercy, Travail, Agriculture, Industrie arbitrent chacun dans leur couloir, sans personne qui voie l’ensemble.

L’architecture du remède est temporelle. Tout dispositif s’éteint automatiquement au bout de cinq ans s’il n’a pas démontré son efficacité par évaluation indépendante. Le CIR refondu vers les PME et ETI où l’effet est documenté. Les allègements généraux recentrés sur les bas salaires où l’effet emploi est avéré.

Et un pilote unique pour faire tenir l’ensemble : un délégué interministériel rattaché à Matignon, doté du pouvoir de gel et de relance des dispositifs en fonction de leur évaluation. Pas un nouveau ministère, une autorité de coordination armée.

L’effet attendu : 5 à 10 milliards d’euros annuels à fin 2032, sur le périmètre des 45 à 70 milliards de vraies dépenses publiques en aides directes. Trois conditions, trois risques Les trois architectures supposent trois conditions, dont aucune ne tient sans les deux autres.

La frontière du panier.

Définir précisément ce qui relève du socle obligatoire et ce qui bascule au complémentaire — pour la santé comme pour la solidarité — est l’arbitrage politique le plus dur du quinquennat.

Le flou actuel arrange tout le monde sauf le contribuable. Sortir du flou suppose un débat public assumé, une grille technique posée par la HAS pour la santé, par le HCFEA pour la solidarité, par le Conseil national de la productivité pour les aides. Et une validation populaire — référendum ou ratification parlementaire explicite. Sans cet arbitrage, les architectures restent théoriques. La transition pluriannuelle.

Passer du double remboursement à des blocs étanches prend cinq à sept ans, comme aux Pays-Bas entre 2006 et 2013 ou au Danemark entre 2007 et 2017. Pendant cette période, les coûts de transition précèdent les économies. Le mandat 2027-2032 lance la transition ; les économies pleines arrivent en 2032-2035. Il faut le dire au peuple avant le scrutin, pas après.

Le système d’information unifié.

Aucune des trois architectures ne fonctionne sans cet instrument — c’est précisément l’objet du Plan Mistral exposé au chapitre 9. Sans Mistral, le Chantier reste lettre morte. Le Chantier peut aussi échouer.

Si les corps professionnels résistent — médecins libéraux, syndicats hospitaliers, gestionnaires de caisses, élus territoriaux, ordres : la doctrine du Chantier limite ce risque parce qu’elle ne fusionne aucune institution. Elle redistribue les responsabilités sans démanteler les structures. Mais elle exige la nomination explicite des responsables, et chaque nomination peut devenir un combat. Il convient donc d’engager le Chantier sur des cas pilotes — déserts médicaux, AAH, sunset clauses sur le CIR — prouver l’efficacité par les résultats, généraliser ensuite. Le Chantier procède par démonstration, pas par décret.

Si l’instruction automatisée bug — les systèmes informatiques publics français ont une longue histoire d’échecs retentissants : Louvois, Chorus, RNIPP. La parade : période de coexistence de dix-huit mois entre instruction humaine et automatisée, recours simplifié et systématique pour le bénéficiaire, supervision humaine des cas litigieux. Le déploiement est une transition contrôlée, pas un big bang.

Si les économies ne se matérialisent pas — la fourchette 35 à 60 milliards repose sur des hypothèses prudentes, aucune n’est garantie. Réduit de moitié, le Chantier reste le premier levier d’économies du mandat. Réduit du tiers, il dépasse encore la retraite. La résilience du chiffre tient à la diversité des leviers : si la fraude résiste, la coordination ville-hôpital économise ; si la coordination patine, le contrôle d’effectivité rapporte. Le Chantier n’exige aucune fusion d’institution. Pas de Grande Sécu qui supprimerait les complémentaires : elles gardent leur métier, sur leur périmètre. Pas de modèle néerlandais qui privatiserait l’assurance de base : la Sécu reste publique et solidaire. Les acteurs restent en place, avec leurs métiers, leurs effectifs, leurs cultures. Il exige du courage. Il déplace de l’argent et du pouvoir.

Les complémentaires perdent une partie du double remboursement. Les ARS gagnent un budget territorialisé. Les départements perdent leur autonomie d’instruction sur des prestations qu’ils ne financent pas. Les ministères techniques perdent leur monopole d’arbitrage. L’Ordre des médecins perd son monopole de désignation. Cinq pertes nettes, donc cinq coalitions d’opposition. Aucune ne se résoudra par la concertation. Elles se résoudront par le mandat.

Le Chantier Laroque se veut une refondation structurée, par étapes, par démonstrations, par méthode unique appliquée à trois architectures distinctes.